Zeitschrift 

Der Bürger im Staat

Auf dem Weg ins 21. Jahrhundert

Medizin - Naturwissenschaft - Technik
 
 
 

Heft 3/2000 , Hrsg.: LpB

 

Inhaltsverzeichnis

 

Noch nimmt die Zahl der Erkrankungen zu

Krebs im 21. Jahrhundert

Prävention – Früherkennung – Neue Therapien
Von Stefanie Seltmann
Dipl.-Biologin Dr. rer. nat. Stefanie Seltmann hat am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg promoviert. Sie ist Redakteurin der SWR-Wissenschaftsredaktion Hörfunk, Baden-Baden.

Krebs hat viele Ursachen, von denen ein Großteil auf Eigenverschuldung beruht: Das Rauchen ist davon die bekannteste. Durch Früherkennung ist die Todesrate deutlich zu senken. Die Therapien setzen verschieden an, Erfolge sind durchaus vorzuweisen, manchmal sogar spektakulär. Ein besonderer Hoffnungsträger stellt dabei die Gentherapie dar. Mehr Aufmerksamkeit müßte gerade bei uns in Deutschland aber auch den Menschen gewidmet werden, denen nicht mehr geholfen werden kann. Red.


Die Zahl der Erkrankungen wird noch zunehmen

Jedes Jahr erkranken in der Bundesrepublik Deutschland 300 000 Menschen an Krebs. 45 Prozent von ihnen können definitiv geheilt werden, weitere 15 Prozent werden zwar zunächst von ihrem Tumor befreit, erleiden aber nach relativ kurzer Zeit einen Rückfall. Alle Bemühungen der Tumorforschung haben keine nennenswerte Verbesserung dieser Zahlen bewirkt. Ganz im Gegenteil: Weil Krebs auch eine Krankheit des Alters ist und die Zahl alter Menschen erheblich zunehmen wird, erwarten die Mediziner, daß die Zahl der Neuerkrankungen bis zum Jahr 2030 um etwa 50 Prozent zunehmen und Krebs damit noch vor den Herz-Kreislaufkrankheiten den ersten Platz in der Liste der Todesursachen einnehmen wird. Was das für die Gesellschaft, aber auch für den einzelnen für Konsequenzen haben wird, darüber sind sich die Experten noch nicht ganz einig.„Im Jahr 2010 wird Krebs die Todesursache Nummer 1 in Deutschland sein – und wir sind nicht darauf vorbereitet!” verkündete der Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, Professor Lothar Weißbach, auf dem Deutschen Krebskongreß im März 2000 in Berlin. Dagegen ist Professor Harald zur Hausen, der wissenschaftliche Vorstand des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg, vorsichtig optimistisch: “Besiegen werden wir den Krebs in absehbarer Zukunft wohl nicht. Aber wir werden ihm einen gehörigen Teil seines Schreckens nehmen!” Ob und wenn ja, wie dem Krebs beizukommen sein wird, hängt von sehr vielen Faktoren ab, keineswegs nur von der Verbesserung der Krebstherapie: Es beginnt mit der Vorbeugung, für die jeder einzelne verantwortlich ist, und geht weiter über die Früherkennung, denn je früher ein Tumor entdeckt wird, desto größer sind die Heilungschancen. Neue Forschungsergebnisse führen zur Verbesserung von herkömmlichen oder zu völlig neuen Therapiekonzepten und schließlich muß nach erfolgter Behandlung mit dem Erreichten gelebt werden: Hier spielt die psychosoziale Nachsorge eine entscheidende Rolle. Auf allen Stufen sind in den letzten Jahren Fortschritte erzielt worden, die früher oder später Eingang in den klinischen Alltag finden werden. Der folgende Artikel will eine Übersicht geben.

Fast zwei Drittel der Erkrankungen sind auf Rauchen und falsche Ernährung zurückzuführen

Viele Krebsarten müßten gar nicht erst entstehen, wenn jeder einzelne mehr Rücksicht auf seine Gesundheit nehmen würde: Fast zwei Drittel aller Krebserkrankungen sind auf das Rauchen und falsche Ernährung zurückzuführen, wären also vermeidbar! Ohne Rauchen wäre der Lungenkrebs kein Thema für Krebskongresse, so aber ist er die häufigste Tumorform des Mannes, und die Frauen holen kräftig auf: Schon jetzt steht dieser Tumor an Stelle zwei nach dem Brustkrebs – und wird wohl auch hier bei gleichbleibendem Trend bald ganz vorne stehen. Rauchen begünstigt aber auch die Entstehung anderer Tumoren, vor allem die in der sogenannten „Rauchstraße”: Mundhöhle, Kehlkopf, Luftröhre, Speiseröhre und Magen, aber auch an Tumoren der Harnblase, der Bauchspeicheldrüse und des Gebärmutterhalses erkranken auffallend viele Raucher. Wer gleichzeitig noch Alkohol trinkt, erhöht sein Krebsrisiko zusätzlich: Einerseits ist der Alkohol selbst toxisch, andererseits wirkt er als Lösungsmittel für die im Tabak gelösten Karzinogene: Die können dann rascher aufgenommen werden. Gesunde Ernährung ist wichtig, um dem Darmkrebs entgegenzuwirken: Viel frisches Obst und Gemüse, viele Ballaststoffe, wenig Gebratenes und Fettes, heißt hier die Devise. Außerdem gilt auch Übergewicht als Risikofaktor für Krebs. Zuviel Sonne fördert dagegen die Entstehung von Hautkrebs, die Zahl der Menschen, die in der Bundesrepublik jährlich am sogenannten malignen Melanom erkranken, hat sich in den letzten 15 Jahren verdoppelt, eine Folge des Schönheitsideals “knackig braun”! 

Umweltgifte und Virusinfektionen kommen als Ursachen hinzu

Durch epidemiologische Studien haben sich aber auch solche Risikofaktoren für Krebs herauskristallisiert, gegen die sich der einzelne nur schwer zu schützen vermag: Umweltgifte zum Beispiel, wie Asbest oder Benzol, Formaldehyd oder Dieselabgase, denen bestimmte Berufsgruppen vorzugsweise ausgesetzt sind. Aber auch verschiedene Viren konnten als Krebsverursacher entlarvt werden, 15 bis 20 Prozent der weltweiten Krebsfälle sind vermutlich auf Infektionen zurückzuführen! Die Infektion mit dem Hepatitis-B Virus zum Beispiel erhöht langfristig das Leberkrebsrisiko um den Faktor 100, bestimmte Warzenviren, sogenannten Papillomviren, führen bei manchen Frauen zu Gebärmutterhalskrebs. Und hier hat die Krebsprävention wirklich etwas vorzuweisen: In Südostasien und in Afrika konnte ein breit angelegtes Impfprogramm gegen Hepatitis B das Auftreten von Leberkrebs drastisch senken. Und gegen die Papillomviren wird derzeit in Deutschland ein Impfstoff entwickelt, der sich bereits in der klinischen Prüfung befindet. 

Genetische Ursachen

Zur Vorbeugung werden in Zukunft wohl auch immer stärker genetische Tests herangezogen werden: Einige Krebsarten sind erblich bedingt, so etwa 5 Prozent der Brustkrebsfälle der Frau. Hier kennt man bereits zwei Gene, BRCA1 und BRCA 2, die das Brustkrebsrisiko der Trägerin stark erhöht. In Amerika führte dieses Wissen dazu, daß einige Frauen sich nach der Diagnose vorsorglich beide Brüste abnehmen ließen. Und so „hysterisch”, wie das manche Mediziner hierzulande beurteilten, war das offensichtlich nicht: Verschiedene Studien haben ergeben, daß sich die Lebenserwartung von Genträgerinnen beträchtlich erhöht, wenn sie vorsorglich die Brüste amputieren oder sich die Eierstöcke entfernen lassen. Auch das Risiko eines Zweittumors ließ sich durch die drastischen Eingriffe verringern! Beim Darmkrebs gibt es ebenfalls erbliche Formen: Wer hier das entscheidende Gen trägt, erkrankt mit fast 100 prozentiger Wahrscheinlichkeit. Mediziner raten deshalb zu einer engmaschigen Früherkennungsuntersuchung, denn Darmkrebs ist gut heilbar, wenn er rechtzeitig erkannt wird. Allerdings erproben Mediziner auch die vorsorgliche Entfernung der gesamten Darmschleimhaut des Dickdarms, damit erst gar kein Tumor entstehen kann.

Früherkennung ist die halbe Heilung

Je früher ein Tumor erkannt wird, desto besser kann er komplett entfernt werden und desto größer sind die Heilungschancen. Bei verschiedenen Krebsformen sind solche Früherkennungsmaßnahmen möglich: Beim Gebärmutterhalskrebs, ein häufiger Krebs bei Frauen, konnte durch den Pap-Abstrich-Test die Gesamtsterblichkeit stark gesenkt werden. Beim Pap-Test wird ein mikroskopisches Präparat auf entartete Zellen untersucht, eine Beurteilung, die in Grenzfällen schwierig sein kann. Deshalb entwickeln Wissenschaftler vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg eine immunologische Methode, mit der ein Eiweiß, das nur die Krebszellen besitzen, mit Antikörpern nachgewiesen werden soll. Diese Technik ist nicht nur zuverlässiger, sondern auch einfacher durchzuführen, beispielsweise in Entwicklungsländern, in denen dieser Tumor häufig auftritt. Die Mammographie, die röntgenologische Untersuchung der Brust bei Frauen nach dem 50. Lebensjahr, hat zu einer 30 bis 40 prozentigen Verringerung der Sterblichkeit an Brustkrebs geführt (je nach Studie). Deshalb fordern Gynäkologen die regelmäßige Mammographie aller Frauen ab 50 im Zwei-Jahres-Abstand. Der sogenannte Hämoccult-Test, bei dem im Stuhl nach verborgenem (occultem) Blut gesucht wird, könnte zu einer drastischen Verbesserung in der Heilung vom Darmkrebs führen – wenn mehr Patienten zur Vorsorgeuntersuchung gingen! Denn leider nutzen nur wenige die Angebote zur Früherkennung. Zur Abklärung eines eventuellen Prostatakarzinoms etwa gehen nur 15 Prozent der Männer, weil sie die Tastuntersuchung scheuen! In Zukunft dürfte vermutlich auch immer mehr die molekulare Früherkennung im Vordergrund stehen: So haben amerikanische Krebsforscher an der John-Hopkins-Universität in Baltimore eine Methode zur Früherkennung von Blasentumoren entwickelt: Sie beruht auf der Beobachtung, das dieser Tumor Krebszellen in den Urin des Patienten abgibt. David Sidransky verglich nun bestimmte Marker im Erbgut der Krebszellen mit den Markern im Erbgut von gesunden Zellen aus dem Blut des Patienten. Und fand in 19 von 20 Fällen signifikante Unterschiede. Die Methode ist einfach, schnell und billig, so daß sie eines Tages zumindest für Risikopatienten routinemäßig eingesetzt werden könnte. 

Die schwierige Unterscheidung zwischen Gut und Böse 

Das Problem bei der Krebsbehandlung ist nach wie vor die Unterscheidung zwischen gut und böse: Möglichst wenig gesundes Gewebe zerstören, aber gleichzeitig möglichst alle Krebszellen entfernen. Das will der Chirurg mit dem Skalpell, der Radiologe mit den Strahlen und der Chemotherapeut mit den Zellgiften. Und die moderne Krebsforschung hat eine Verbesserung bei allen drei “Standbeinen der Krebstherapie” gebracht, die nicht nur die Entfernung des Tumors präzisiert, sondern auch die oft dramatischen Nebenwirkungen und Spätfolgen reduziert. Aus Platzgründen hier nur ein Beispiel aus der Chemotherapie: 550 Kinder erkranken jedes Jahr in Deutschland an der Akuten Lymphatischen Leukämie, der häufigsten Krebsform im Kindesalter. Noch vor 20 Jahren bedeutete diese Diagnose den sicheren Tod – heute werden dank der sensationellen Erfolge von Chemotherapie und Bestrahlung 80 Prozent der Kinder zunächst von ihrer Krankheit geheilt. Doch der schöne Schein trügt: „Bei einem Viertel der Kinder flackert die Krankheit wieder auf”, weiß Professor Claus Bartram vom Institut für Humangenetik in Heidelberg, „und selbst die Kinder, die geheilt werden, leiden unter der belastenden Therapie.” Zu den akuten Nebenwirkungen der starken Krebsmedikamente gehören Haarausfall und Übelkeit, aber auch schwere Infektionen, die lange Krankenhausaufenthalte erforderlich machen. Noch gravierender sind die Langzeitfolgen der Therapie: Sie können von Herzmuskelschwäche über Hörverlust bis hin zu verzögertem Wachstum der kleinen Patienten reichen. Und einige wenige trifft es ganz es besonders hart. „Man weiß, daß die Chemotherapie selbst auch Zweittumoren hervorrufen kann,” gibt Claus Bartram zu bedenken. „Dieses Risiko ist bei der Akuten Lymphatischen Leukämie zwar gering, es liegt bei etwa ein, zwei Prozent, aber trotzdem möchte man es natürlich reduzieren, jedenfalls da, wo man es kann.” Reduzieren kann man allerdings nur dort, wo man weiß, daß die Therapie auch ausreicht. Und das war bislang das Problem der Krebsärzte, daß sie – zumindest zu Beginn der Behandlung – nicht genau genug überprüfen konnten, ob ihr Patient auf die Medikamente ansprach oder nicht. Ein Maß für die Wirkung der Chemotherapie sind die übriggebliebenen Krebszellen im Knochenmark, denn sie sind es, von denen die gefährlichen Rückfälle ausgehen. Sind diese Zellen nach einigen Wochen der Behandlung verschwunden, gilt das als sehr gutes Zeichen. Doch die herkömmlichen Nachweismöglichkeiten sind zu unempfindlich, selbst wenn scheinbar alle Krebszellen verschwunden sind, können sich noch Milliarden von bösartigen Zellen im Knochenmark versteckt halten. Claus Bartram hat mit seinen Mitarbeitern eine Methode entwickelt, mit der er diese sogenannten residualen Leukämiezellen noch in äußerst geringer Anzahl nachweisen kann: „Wir können jetzt 10 000fach empfindlicher als vorher diese Krebszellen sichtbar machen, das entspricht einer Krebszelle unter einer Million normaler Zellen!” begeistert sich Bartram für die molekularbiologische Methode, die auf der Polymerase-Ketten-Reaktion beruht: „Damit können wir schon nach vier Wochen überprüfen, wie ein Patient ganz individuell auf die Therapie anspricht. Bisher wurde erstmal zwei Jahre behandelt, ohne das eigentliche Ziel, nämlich die Krebszellen, zu erkennen.” Wo mit der sensitiven Methode keine Krebszellen mehr nachweisbar sind, kann die Dosis der besonders toxischen Medikamente um etwa ein Drittel reduziert werden, die Kinder leiden dann wesentlich weniger unter den akuten Nebenwirkungen. Darüberhinaus hoffen die Ärzte natürlich auch, die Langzeitfolgen zu unterdrücken. Aber selbst diejenigen Patienten, bei denen schon bald abzusehen ist, daß ihre Leukämiezellen nicht ausreichend auf die Chemotherapie ansprechen, profitieren von der Untersuchung: Denn sie erhalten dann frühzeitig eine intensivere Therapie, etwa eine Knochenmarkstransplantation, sofern ein geeigneter Spender vorhanden ist. „Man hat bisher diese Therapie für die Fälle vorbehalten, bei denen es nach der Chemotherapie wieder zum Aufflackern der Krankheit kam. Das war dann aber häufig schon zu spät. Heute können wir bereits sehr früh abschätzen, wer diese intensivere Therapie benötigen wird, und wir sind der Meinung, daß wir in diesen Fällen diese intensivere Therapie gleich zu Beginn anbieten sollten.” fordert Claus Bartram.

Hoffnungsträger Gentherapie

Ein Hoffnungsträger in der Krebsforschung, und zwar sowohl für Patienten wie auch für die Ärzte, ist die Gentherapie. Von den rund 400 laufenden Gentherapie-Studien weltweit sind rund zwei Drittel der Krebsbekämpfung gewidmet. An der Frauenklinik der Universität in Freiburg läuft die derzeit einzige klinische Gentherapie-Studie in Deutschland, die schon in der Phase zwei ist, was bedeutet, daß hier schon auf Wirksamkeit geprüft wird, denn die Phase eins, in der eine neue Therapie erstmal ihre Verträglichkeit beweisen muß, haben die Freiburger bereits erfolgreich abgeschlossen. Professor Ingo Runnebaum, Leiter der Studie, behandelt Frauen, bei denen erstmalig Eierstockkrebs aufgetreten ist: „Nach einer Operation erhalten die Patientinnen in aller Regel eine Chemotherapie, und wir wissen, daß bei sehr vielen Patientinnen im Mittel nach etwa 2 Jahren die Erkrankung wieder auftritt. Und diese Rate des Wiederauftretens möchten wir möglichst verringern, indem wir eine zusätzliche Therapie durchführen, nämlich eine Gentherapie, die so designt ist, daß die Chemotherapie besser wirkt. ”Daß so viele Frauen einen Rückfall erleiden, liegt an den versteckten Tumorzellen, die nach der Operation zurückbleiben. Um die geht es, sowohl bei der Chemotherapie als auch jetzt bei der zusätzlichen Gentherapie. Das Gen, das die Freiburger für diese Therapie benutzen, ist das sogenannte p53-Gen, ein Abschnitt im Erbgut, der bei vielen Tumoren verändert ist, besonders häufig auch beim Eierstockkrebs. Und das bewirkt, daß die Krebszellen mehr oder weniger unbeeindruckt von der Chemotherapie bleiben, die die Krebszellen ja eigentlich umbringen soll. Schmuggelt man jedoch eine intakte Kopie des p53-Gens in die Krebszellen hinein, funktioniert die Chemotherapie plötzlich. Warum, erklärt Professor Runnebaum mit der Funktion des p53 Gens: „Das p53 Gen macht nämlich, daß die Zelle in der Lage ist, sich selbst umzubringen, wenn sie einen großen genetischen Schaden hat. Und solche Genschäden kommen eben sehr häufig in Krebszellen vor, insofern macht es Sinn, diesen Zellen dieses Gen wieder einzupflanzen und sie damit wieder ihrem Selbstmordprogramm zuzuführen.” Als Gentaxi, das das Gen in die Krebszellen hineinbringen soll, benutzen die Freiburger Ärzte ein Virus, wie die meisten Gentherapeuten ein sogenanntes Adenovirus, das normalerweise einen Schnupfen verursacht. In die Hülle dieses Virus haben die Mediziner das p53-Gen hineingeschmuggelt. Spritzt man das Virus nun in die Bauchhöhle der Patientin, tut das Virus das, was es normalerweise auch tut: Es befällt die Körperzellen und lädt sein Inneres darin ab. Samt dem p53 Gen. Da stellt sich natürlich die Frage, wie das Virus eigentlich zwischen den gesunden und den Krebszellen unterscheiden kann. Vermutlich gar nicht, aber das ist nicht so schlimm, glaubt Ingo Runnebaum: „Dieses p53-Gen erkennt, daß große ausgedehnte Schäden vorliegen und sortiert die Zelle sofort aus, indem es die Zelle in ein Selbstmordprogramm schickt. In einer normalen Zelle liegen diese Schäden aber nicht vor. So daß p53, das sowieso in allen normalen Zellen vorkommt, hier auch keine Zelltodaktivität entwickelt. ”Auch Frank McCormick von der Universität von San Francisco arbeitet an einer Gentherapie gegen Krebs: Er hat ein Adenovirus so verändert, daß es nicht mehr in normalem Gewebe wachsen kann. Aber es kann sich gut in Krebszellen vermehren, es tötet also ganz spezifisch Krebszellen ab! McCormick benutzt dazu dasselbe Gen wie Ingo Runnebaum in Freiburg. Nur, daß er nicht das intakte p53 Gen in die Krebszellen hineinbringt. Sondern daß er dessen Nicht-Vorhandensein geradezu ausnützt: Das Virus, das McCormick mit seinen Mitarbeitern hergestellt hat, kann sich nämlich nur in solchen Zellen vermehren, in denen das p53 Gen fehlt! Genauergesagt, sein Produkt, das p53 Eiweiß. Da dieses Eiweiß aber alle gesunden Zellen besitzen, kann ihnen das Virus nichts anhaben. Eine geniale Idee, die sich in der Zellkultur, im Tierversuch und sogar schon in klinischen Studien bewährt hat und für die sich natürlich längst auch die Industrie interessiert: Die kalifornische Firma Onyx-Pharmaceuticals hat das Virus sozusagen unter Vertrag. Dr. David Kirn koordiniert die medizinischen Studien: Schon die Phase 1 Studie, in der die Verträglichkeit getestet wurde, zeigte beeindruckende Ergebnisse: „Wir konnten nachweisen, daß sich das Virus ausschließlich im Tumor und nicht in normalem Gewebe vermehrt hat, wir haben bei einigen Patienten die Zerstörung des Tumors beobachtet, während das umliegende Gewebe völlig intakt war.” Kurz darauf startete Onyx die Phase 2 Studie, in der erstmals auch eine Wirksamkeit der neuen Therapie belegt werden sollte: Um einen möglichst großen Nutzen für die Patienten zu erzielen, die an Tumoren im Kopf- und Halsbereich litten, kombinierten sie das Virus mit der herkömmlichen Chemotherapie. Und wieder sahen die Befunde sehr vielversprechend aus: Dr. David Kirn: Die Chemotherapie allein zeigt etwa bei einem Drittel der Patienten eine Wirkung. In unserer Phase 2 Studie, wo wir die Chemotherapie mit der Virustherapie kombiniert haben, reagierten annähernd zwei Drittel der Patienten, also eine deutliche Verbesserung! Bei einem Viertel der Patienten verschwand der Tumor sogar völlig! Das ist bei der allein angewandten Chemotherapie äußerst selten!” Letztlich ist es die Überlebenszeit, auf die es ankommt. Und gerade bei Patienten mit Tumoren im Kopf- und Halsbereich sieht es ganz besonders düster aus: Im Durchschnitt sterben die Patienten ein halbes Jahr nach der Diagnose! Hat die neue Therapie auch hier schon überzeugt? David Kirn ist vorsichtig: „Es ist sehr schwer, unterschiedliche Überlebenszeiten in einer Phase 2 Studie einer bestimmten Therapie zuzuschreiben, weil es keine unbehandelte Kontrollgruppe gibt! Aber was ich sagen kann, ist, daß diese Patienten normalerweise noch sechs Monate zu leben haben, und die Patienten in unserer Studie lebten im Durchschnitt noch 12 Monate, also doppelt so lang! Aber um zu beweisen, daß dieser Überlebensvorteil wirklich auf die Virustherapie zurückzuführen ist, brauchen wir eine Phase 3 Studie.” In der dann die herkömmliche Therapie – also nur Chemotherapie nach der Operation – mit der neuen Therapie verglichen wird. In Kürze soll diese Phase 3 Studie beginnen, und in zwei bis drei Jahren wird man endgültig wissen, ob das Virus hält, was es den Patienten – und der Firma – verspricht. 

Tumorzellen austrocknen

Ein weiterer neuer Ansatz in der Tumortherapie ist die sogenannte Antiangiogenese: Das Wort Angiogenese bedeutet Gefäßneubildung. Im erwachsenen Körper spielt dieser Prozeß kaum noch eine Rolle. Lediglich bei heilenden Wunden und während des Zyklus der Frau müssen neue Blutgefäße gebildet werden. In allen anderen Geweben sorgen sogar bestimmte Hemmstoffe dafür, daß sich die Endothelzellen, die die Gefäße auskleiden, nicht vermehren. Bei der Entstehung von Krebs ist diese Negativregulation jedoch aufgehoben: Ab einer kritischen Größe von 3mm Durchmesser benötigt ein Tumor Blutgefäße, die Nährstoffe und Sauerstoff heranbringen, Stoffwechselprodukte abtransportieren und ihn außerdem mit Wachstumsfaktoren versorgen. Ausgelöst durch Sauerstoffmangel produziert der Tumor sogenannte Angiogenesefaktoren, die die Endothelzellen regelrecht anlocken. Gleichzeitig fällt die Hemmstoffkonzentration unter einen kritischen Wert, so daß das Gleichgewicht auf Seiten der Gefäßneubildung liegt. Und damit ist auch der gefürchteten Streuung der Tumorzellen der Weg geebnet: Über die feinen Blutgefäße können sie den Primärtumor verlassen und sich andernorts als Metastasen ansiedeln. Die Angiogenese-Forschung hat mittlerweile eine Reihe von Substanzen ermittelt, die die Neubildung von Gefäßen entweder stimulieren oder hemmen. Zu den Hemmstoffen gehören altbekannte Vertreter wie das alpha-Interferon, das Thalidomid, in Deutschland besser unter dem Namen Contergan bekannt, oder der Tumor-Nekrose Faktor TNF. Ihre antiangiogene Wirkung wurde eher zufällig entdeckt, und die meisten dieser Substanzen erfüllen eine Vielzahl anderer Funktionen im Organismus. Ein erst kürzlich entdeckter spezifischer Hemmstoff der Gefäßneubildung ist das Thrombospondin, das normale Zellen ständig bilden, Tumorzellen dagegen nur noch in sehr geringen Mengen. Interessant ist, daß das sogenannte „Wächtergen” p53 (siehe oben) normalerweise dafür sorgt, daß dieser Hemmstoff in ausreichender Menge gebildet wird. In Tumorzellen jedoch ist dieses Wächtergen wie erwähnt häufig ausgeschaltet und damit auch die Produktion von Thrombospondin. Unter den stimulierenden Angiogenese-Faktoren spielt das VEGF eine herausragende Rolle (von englisch: Vascular Endothelial Growth Factor). Es wirkt ausschließlich auf wachsende Endothelzellen, da nur sie einen speziellen VEGF-Rezeptor tragen. Sowohl der Rezeptor als auch Antikörper gegen das VEGF bieten sich daher zur spezifischen Therapie geradezu an. Noch ist kein Medikament, das die Angiogenese hemmt, zugelassen, verschiedene Substanzen befinden sich jedoch in der klinischen oder vorklinischen Prüfung. Und schon jetzt zeichnen sich die Vorteile dieser Therapieform ab: Zum einen scheinen kaum Nebenwirkungen aufzutreten, da die Angiogenese im normalen Gewebe keine Rolle spielt, wenn man von dem Ausbleiben der Menstruation absieht. Außerdem kann die Therapie über einen langen Zeitraum fortgesetzt werden, da die Endothelzellen, gegen die sich die Medikamente richten, nicht resistent werden: Anders als Tumorzellen mutieren sie nicht. Darüber hinaus versorgt eine Endothelzelle in der Regel 10 bis 100 Tumorzellen, die Wirkung vervielfacht sich somit. In Tierversuchen zeigte sich die Kombination von Chemotherapie und Angiogenese-Hemmern als besonders erfolgreich, sogar in solchen Fällen, wo die einzelnen Komponenten allein nichts auszurichten vermochten. Die Mediziner können sich aber auch vorstellen, vor einer geplanten Operation den Tumor auszuhungern und ihn damit zu verkleinern. Oder als längerfristige Nachbehandlung, um eventuell vorhandene Resttumoren oder Metastasen am Wachstum zu hindern.

Immuntherapie heißt ein weiterer Hoffnungsträger

Als dritter Hoffnungsträger unter den neueren Krebsbehandlungsformen gilt schließlich die Immuntherapie: Hier soll entweder das Immunsystem des Patienten angeregt werden, selbst gegen den Tumor als „Fremdling” vorzugehen, oder aber es kommen Moleküle zum Einsatz, mit denen das Immunsystem normalerweise arbeitet, also Antikörper oder Botenstoffe. Beim schwarzen Hautkrebs, dem malignen Melanom, erproben Mediziner um Professor Dirk Schadendorf an der Hautklinik der Universität Mannheim eine Impfung gegen den Krebs: Sie isolieren aus dem Blut des Patienten bestimmte Immunzellen, die sogenannten Dendritischen Zellen, und „füttern” sie mit Eiweißen aus den Melanomzellen. Die Immunzellen nehmen diese Eiweiße auf, zerlegen sie in ihrem Inneren und befördern die Bruchstücke an ihre Oberfläche. Solchermaßen präpariert werden die Zellen dem Patienten in die Lymphknoten gespritzt, wo sie ihren „Kollegen”, den Killerzellen, den Steckbrief der Krebszellen präsentieren: Nach dem Motto: Alle Zellen mit diesen Eiweißbruchstücken sofort abtöten! Die Killerzellen ihrerseits – so jedenfalls die Theorie – durchkämmen daraufhin den Körper nach Melanomzellen und töten diese ab. In einer ersten aufsehenerregenden Studie erreichte Dirk Schadendorf bei vier von 16 Patienten eine Rückbildung von Tumor und Metastasen, bei zwei Patienten sogar eine völlige Heilung. So sensationell die Ergebnisse sein mögen, vor weiteren Studien muß erst geklärt werden, warum manche Patienten ansprechen und andere nicht!

Antikörper im Einsatz

Eine andere Form der Immuntherapie könnte beim Blutkrebs den Behandlungserfolg steigern: Die kurzfristigen Heilungsraten sind zwar beachtlich – bis zu 90 Prozent der Patienten sind nach Chemotherapie und Bestrahlung zunächst tumorfrei – doch zwei von drei Patienten erleiden innerhalb der folgenden 12 Monate einen Rückfall, der dann meist nicht mehr behandelbar ist. Ursache hierfür sind einzelne Tumorzellen, die die Behandlung unbeschadet überstehen und nach einiger Zeit wieder damit beginnen, sich zu teilen. Um diesen schlummernden Zeitbomben den Garaus zu machen, setzen Wissenschaftler auf die Alpha-Immuntherapie: Antikörper, also Eiweiße des Immunsystems, die eigentlich für die Abwehr von Viren oder Bakterien zuständig sind, sollen die versteckten Krebszellen aufspüren und mittels radioaktiver Strahlung abtöten. Und zwar auch dann, wenn die Chemotherapie versagt. Dr. Gerhard Moldenhauer aus der Abteilung Molekulare Immunologie des Deutschen Krebsforschungszentrums erklärt, warum: “Chemotherapie setzt normalerweise voraus, daß sich Zellen aktiv teilen. Wenn sie das nicht tun, sind sie sehr schlecht zugänglich für die Chemotherapie. Sie sind aber sehr wohl erreichbar für Antikörper, das heißt, der radioaktiv markierte Antikörper bindet sich an solche ruhenden Tumorzellen und kann sie zerstören.” Der Antikörper erkennt die Krebszellen anhand sogenannter Differenzierungsantigene, Strukturen, die nahezu ausschließlich auf der Oberfläche der entarteten Zellen vorkommen. Das macht die Methode so spezifisch. Um die Krebszellen vernichten zu können, enthält der Antikörper das radioaktive Isotop Wismut 213, einen sogenannten alpha-Strahler, den Karlsruher Wissenschaftler entwickelt haben. Dabei erweist sich diese Form der Radioaktivität als besonders vorteilhaft für die geplante Immuntherapie: Zum einen gibt der alpha-Strahler über eine sehr kurze Strecke seine gesamte Energie ab, was bedeutet, daß er nicht das umliegende gesunde Gewebe schädigt. Außerdem ist die alpha-Strahlung so energiereich, daß ein einziges Wismut-Atom ausreicht, um die Erbsubstanz einer Tumorzelle zu zerstören. Die Zelle begeht daraufhin Selbstmord. Damit das Isotop nicht schon Schaden anrichtet, bevor es den Tumor erreicht, ist es über einen chemischen Komplex fest an den Antikörper gekoppelt. In New York, am Memorial Sloan Kettering Krebszentrum, testet Dr. David Scheinberg den radioaktiven Antikörper an Patienten mit Akuter Myeloischer Leukämie: In der Phase 1-Studie geht es allerdings noch nicht um verlängerte Überlebenszeiten oder gar um eine Heilung. Hier gilt es zunächst einmal zu prüfen, ob der Antikörper die Krebszellen wirklich findet und ob – und wenn ja, welche – Nebenwirkungen auftreten. Bisher ist David Scheinberg hoch zufrieden: “Der Antikörper erreicht innerhalb von fünf bis zehn Minuten die Leukämiezellen im Körper, auch im Knochenmark, in der Leber und in der Milz, und er tötet die Leukämiezellen dort auch ab. Wir sehen keine Aufnahme des Antikörpers in andere Organe wie Nieren oder Lunge, was dafür spricht, daß das Konstrukt sicher im Körper des Patienten ist: Es arbeitet offenbar so, wie wir es erwartet haben.” Auch beim Brustkrebs kommen Antikörper zum Einsatz: Bestimmte Formen dieses Tumors tragen ein Eiweiß namens Her2neu auf ihrer Oberfläche. Kombiniert man nun die Chemotherapie mit einem Antikörper gegen dieses Eiweiß, sprechen die Tumoren weit besser auf die Behandlung an als auf die Chemotherapie allein. Allerdings profitieren wirklich nur diejenigen Frauen von der Antikörperzusatztherapie, die das Her2neu-Eiweiß auf ihren Tumorzellen tragen. 

Eine individuelle Therapie für jeden Patienten

Und das gilt als genereller Trend in der Krebstherapie: Die immer besseren Diagnosemöglichkeiten erlauben es, eine individuelle Therapie für jeden Patienten zu entwickeln. Zunächst überprüft der Arzt im Reagenzglas, auf welches Medikament die Tumorzellen am besten ansprechen, und erst dann wählt er das passende Mittel für die Chemotherapie aus: Immerhin 300 verschiedene Substanzen stehen ihm heute zur Auswahl! Auch die sogenannten Genchips können hier helfen: Mit ihrer Hilfe kann der Arzt minutenschnell überprüfen, welche Gene in den Tumorzellen verändert sind und daraufhin die Behandlung den Gegebenheiten anpassen, unter Umständen sogar während der laufenden Therapie!

Was tun, wenn nichts mehr hilft?

Allen Fortschritten zum Trotz: Mehr als die Hälfte der Krebspatienten verstirbt an ihrer Krankheit, wenn auch die Bemühungen zu einer Verlängerung des Lebens in der unheilbaren Situation geführt haben. Und dieser Wahrheit müssen sich nicht nur die Kranken, sondern auch die Mediziner stellen. Freilich ist es nicht besonders schön, gerade als Arzt zusehen zu müssen, wie ein Patient stirbt. Weder großer Ruhm noch stattliche Honorare lassen sich mit der Begleitung Sterbender ernten. Vielleicht aus diesem Grund wird die sogenannte Palliativmedizin, die es sich zum Ziel gesetzt hat, Leiden zu lindern, wenn nicht mehr geheilt werden kann, hierzulande geradezu sträflich vernachlässigt! „Deutschland ist ein Entwicklungsland auf diesem Gebiet”, monierte Dr. Marianne Kloke von der Universitätsklinik Essen auf dem Deutschen Krebskongreß im März 2000: Noch immer werden die Medizinstudenten nicht auf dem Gebiet der Palliativmedizin ausgebildet, Kurse etwa, in denen die angehenden Ärzte lernen, wie man eine schlechte Nachricht übermittelt, fehlen im Curriculum. Auch in der Literatur gibt es kaum Beiträge Deutschlands zur Palliativmedizin, offenbar machen sich die Mediziner hierzulande kaum Gedanken über so wichtige Fragen wie die, wann ein Therapieabbruch angezeigt wäre oder eine Behandlung gar nicht erst begonnen werden sollte, weil sie sowieso nichts mehr bewirken kann. Nach internationationalen Erfahrungen – in vielen anderen westlichen Ländern ist die Palliativmedizin bereits ins Gesundheitssystem integriert – benötigen 1 Million Einwohner 50 Palliativbetten, in Deutschland gibt es statt 50 nur 3! Die Ziele der Palliativmedizin definierte Marianne Kloke folgendermaßen: 
– Bestmögliche Schmerztherapie und Symptomkontrolle
– Integration psychischer, sozialer und spiritueller Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen in den Phasen des Krankseins, des Sterbens und der Trauer.
– Kompetenz in wichtigen Fragen der Kommunikation und Ethik
– Akzeptanz des Todes als Bestandteil des Lebens und Ermöglichung eines menschenwürdigen Lebens und Sterbens; dabei gleichzeitig explizite Ablehnung der aktiven Sterbehilfe.
Im ersten Punkt ist sicherlich großer Fortschritt zu verzeichnen, so gibt es etwa Schmerzmittel, die – einmal eingenommen – über längere Zeit kontinuierlich wirken, sogenannte Retard-Präparate. Auch Schmerzmittelpumpen, die der Patient nach Bedarf bedient, haben die Lebensqualität im Endstadium verbessert. Chirurgische Maßnahmen, die dazu dienen, daß der Patient besser atmen kann oder daß die Verdauung besser funktioniert, werden ebenfalls durchgeführt, genauso wie Bestrahlungen, die allein darauf abzielen, Schmerzen zu lindern, zum Beispiel indem sie Knochenmetastasen beseitigen. Aber in den nachfolgenden drei Punkten herrscht nach Ansicht der Experten Handlungsbedarf. Und deshalb hat die Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie gefordert, die Palliativmedizin in der Onkologie (der Lehre der Krebserkrankungen) fest zu verankern. Für die Patienten wäre dies ein ebenso lohnender Fortschritt, wie eine neue Therapie! Denn gleichgültig ob am Ende der Behandlung die Heilung oder der Tod steht: Eine Krebserkrankung ist immer mit Leiden und Schmerz verbunden! 


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