Zeitschrift

Nahrungskultur

Essen und Trinken im Wandel

 

Heft 4/ 2002

Hrsg: LpB

 



 

Inhaltsverzeichnis

  Zwischen Therapie und administrativer Budgetpolitik
 

Krankenhauskost

  Krankenhausverpflegung im Wandel der Zeit

 

Von Ulrike Thoms

 

Krankenhäuser sind eine vergleichsweise neue Einrichtung, ursprünglich geschaffen für die ärmeren Teile der Bevölkerung. Erst die Fortschritte der Medizin, der Chirurgie und Bakteriologie, sowie die Bedürfnisse von Ausbildung und Forschung ließen die Krankenhäuser zu Einrichtungen der Allgemeinheit werden. Die Krankenhauskost sollte dabei nicht nur der unumgänglichen Nahrungsaufnahme dienen, sondern auch an den krankheitsbedingten physiologischen Bedürfnissen der Kranken ausgerichtet sein. Dem standen – und stehen bis heute – die Kosten gegenüber. Der Konflikt zwischen Patienten und Ärzten einerseits, den Krankenhausverwaltungen andererseits war damit vorprogrammiert. Red. 

 

Die Vorteile des modernen Krankenhauses

In der Gesundheitspolitik der letzten Jahre ist auch das Krankenhaus ins Gerede gekommen. Nach Jahrzehnten großzügigen, ja verschwenderischen Ausbaus wird nun gestrichen: Ganze Häuser werden geschlossen, in den verbleibenden regiert der Rotstift: Die Kosten werden gedrückt, wo immer es geht. Damit scheint sich hier eine Diskussion zu wiederholen, wie sie schon in den 1920/30er Jahren geführt wurde, als man ähnliche Sparmaßnahmen ergriff.1 Dabei war das moderne Krankenhaus im 19. Jahrhundert eine große sozial- und gesundheitspolitische Errungenschaft: Es ermöglichte eine praktische Ausbildung der Mediziner am Krankenbett, während diese zuvor ganz ohne klinische Anschauung stattgefunden hatte, und es ermöglichte wissenschaftliche Forschung. Zugleich bot es armen Kranken nicht nur Zuflucht, sondern auch eine Möglichkeit zur qualifizierten Behandlung, während die Allgemeinheit von der Isolation und Behandlung ansteckend Kranker profitierte, was vor allem für epidemische Krankheiten (Cholera, Typhus), aber auch für Erkrankungen wie Syphilis und Krätze wichtig war. Tatsächlich nahm die Zahl der Anstalten immens zu: Gab es 182 in ganz Preußen nur 155 Krankenhäuser, womit mehr als 75.000 Einwohner auf eine Anstalt kamen, waren es im Jahr 1913 2344.2 Im 19. Jahrhundert war das Krankenhaus eine Notlösung für all jene Menschen, die zuhause keine angemessene Pflege erhalten konnten; wer es sich leisten konnte, ließ sich zuhause pflegen. Erst der Aufstieg von Chirurgie und Bakteriologie ließ die Anteile der Begüterten unter den Insassen steigen. Daher glichen sie in vielerlei Hinsicht eher Versorgungsanstalten. Entsprechend hoch war auch der Anteil Unheilbarer, die gar nicht mehr therapierbar waren. Tatsächlich war in manchen Anstalten, wie etwa der 1710 gegründeten Berliner Charité, die ärztliche Versorgung höchst unzureichend, weil die Ärzte die ihnen anvertraute Einrichtung nur einmal pro Woche besuchten, ansonsten aber lieber ihre reichen Privatpatienten behandelten. Allerdings waren auch für diese die Möglichkeiten einer effektiven medizinischen Therapie noch begrenzt; im wesentlichen beschränkte sie sich auf Aderlässe und die Verabreichung von Brech- und Abführmitteln.3

 

Die Vier-Säfte-Lehre war einst Grundlage der Therapie 

Grundlage ärztlichen Handelns war bis weit in das 19. Jahrhundert das Konzept der sogenannten Humoralpathologie oder Vier-Säfte-Lehre. Danach war das Gleichgewicht der vier Körpersäfte, denen jeweils bestimmte Qualitäten zugeordnet waren (feucht-trocken, warmkalt) Voraussetzung für Gesundheit, die somit als relativ verstanden und nicht von der Höhe eines Laborwertes abhängig gedacht wurde. Großen Einfluss maß man auch individuellen Faktoren zu. Krankheit war dagegen gleichbedeutend mit einer Störung des Gleichgewichts zwischen den Säften, sie wurde v.a. von Fiebern angezeigt, von denen man zahllose Arten klassifiziert hatte. Fieber diente dazu, den Körper von innen heraus zu reinigen und das verlorene Gleichgewicht wieder herzustellen.  

Der Arzt Johann Friedrich Zückert umschrieb diese Zusammenhänge in seinem „Medizinischen Tischbuch" aus dem Jahr 1784 mit den folgenden Worten:  

„Wenn die Nahrungsmittel blos nähreten, das heist, wenn sie nichts anderes thäten, als dass sie den Abgang der Theile unseres Körpers ersetze […] Allein, sie haben, kraft ihrer Bestandtheile, viele andere beträchtliche Würkungen auf unseren Körper, Würkungen, von welchen in vielem Betracht, Gesundheit, Leben und Tod abhängt. Einige machen ein wässeriges und kaltes, andere ein hitziges und feuriges Blut. Einige verschleimen unsern Körper, und andere erfüllen unsere Säfte mit allerhand scharfen Theilen. Manche Nahrungsmittel erschlappen die Fasern, und andere trocknen sie leicht […] die Nahrungsmittel verändern also unser Blut, unsere Speise, unsere Fasern, unsere Eingeweide. […] Sie sind nur heilsame Mittel, wenn man sie zur rechten Zeit, unter den rechten Umständen, und in rechter Proportion, brauchet."

 

Knappe Kost sollte heilen – und Geld sparen

Aufgabe des Arztes war es, den Reinigungsprozess zu unterstützen. Vor dem Hintergrund der Fieberlehre tat er dies u.a. mit der Verordnung knapper Diät, damit der Körper, durch die Krankheit ohnehin mit den Fäulnis- und Zersetzungsprodukten der stockenden Säfte angefüllt, nicht noch zusätzlich mit Nahrungsmitteln belastet werde, aus denen neue Unreinigkeiten folgten. Dementsprechend hielt man eine knappe Kost für eine wichtige Voraussetzung der Heilung.  

Dabei spielten freilich auch religiöse Überzeugungen eine Rolle, die Krankheit als Strafe Gottes für persönliches Fehlverhalten ansahen, die durch eine strikte Behandlung gleichsam gebüßt werden sollte. Zudem war es in einer Vorstellungswelt, in der der einfache Mensch nur dann zu essen hatte, wenn er auch arbeitete, selbstverständlich, dass Kranke weniger zu essen bekamen als Gesunde, weil sie nur untätig auf den Betten herumlagen und nichts taten.  

Diese Ansichten kamen den Notwendigkeiten der Verwaltung sehr entgegen: Denn ein ungeheures Anwachsen der Armenbevölkerung und damit die Zahl derer, die um Aufnahme nachsuchten, traf um 1800 zusammen mit den Folgen der napoleonischen Kriege. Viele Anstalten wurden zerstört oder geplündert, andere mit zahlreichen Soldaten belegt, die Säkularisation beraubte viele konfessionelle Häuser ihrer wirtschaftlichen Grundlagen, vor allem ihrer Ländereien, die sie mit Naturalien versorgt hatten – wenn die Ländereien nicht ohnehin verkauft wurden. Hinzu kam eine dramatische Ebbe in den öffentlichen Kassen infolge des Krieges und der Befreiungskriege. Daher war Sparsamkeit oberstes Gebot.  

Tatsächlich belegen die in den Archiven erhaltenen Zeugnisse, dass die Patienten vielfach Hunger litten. So schrieb der Arzt des Stadtkrankenhauses Dresden 1774 in einem offenen Brief an den Stadtrat:

„Wenn ich nun auch noch öfters Subjekte habe, aus denen noch was zu machen, so habe ich bei der Rekonveleszenz weder ein bisschen Brühe, noch sonst etwas, womit ich meine Kranken stärken könnte. Nichts als Brot und Wasser."4  

Das Pflegepersonal war oft mitleidig und steckte den Kranken Nahrungsmittel zu, zudem waren gegen Geld von den chronisch unterbezahlten Pflegern und Pflegerinnen alle möglichen Dienste und eben auch Nahrungsmittel zu haben.

 

Das Interesse der Ärzte 

Die Ärzte dagegen bestanden energisch auf der Einhaltung der von ihnen aufgestellten Verpflegungspläne. Dabei ging es ihnen nicht allein um die Fürsorge für die Patienten, sondern auch um Professionspolitik, um die Führungsposition innerhalb der Anstaltshierarchie.5 Die Ärzte begannen seit dem Beginn des 19. Jahrhunderts, sich lebhaft für die Krankenhauspraxis zu interessieren, indem die Klinik der einzig mögliche Weg zu sein schien, um die Krise der Medizin zu überwinden: Hier gab es eine Vielzahl von Patienten, mit deren Beobachtung sich die medizinischen Kenntnisse erweitern ließen, gleichzeitig konnte man an den Krankenhauspatienten die Erprobung neuer Therapieformen zumuten, der die Privatpatienten niemals zugestimmt hätten. Die Krankenhauspatienten als Angehörige der unteren sozialen Schichten waren jedoch kaum geübt darin, dem Arzt gegenüber ihren Standpunkt durchzusetzen und im Krankenhaus, wo ihnen eine Wohltat zuteil wurde, hatten sie einfach die schlechteren Argumente. 

 

Eigentlich wäre gutes Essen vielfach die beste Medizin gewesen 

Sieht man sich Speisepläne aus dieser Zeit an, fällt als erstes die Staffelung der Portionen in mehr oder minder umfangreiche auf, die auf das Beispiel des vorbildlichen Bamberger Krankenhauses zurückzuführen ist. Damit entsprach man dem Bestreben, die Kost zu differenzieren, was zunächst vor allem mengenmäßig geschah. Auf den ersten Blick scheint das Gebotene gar nicht so übel gewesen zu sein. Doch war nur ein kleiner Teil der Insassen wirklich schwer krank; die meisten hatten leichtere Erkrankungen, Verletzungen, Geschlechtskrankheiten oder Krätze, die den Appetit nicht beeinträchtigten. Trotzdem erhielt 1830/31 nur ein Fünftel aller Patienten die volle Diät, ein Drittel musste sich mit der halben und fast die Hälfte mit der Viertel Portion zufrieden geben. Dass diese Abstufung primär eine mengenmäßige war, wird vor allem an den Kosten der einzelnen Diätformen deutlich, schlug die volle Diät doch mit 59, die halbe mit 41 und die Viertel Diät mit nur 31 Talern zu Buche.6 Dabei war durchaus bekannt, dass viele der Patienten arm und damit auch häufig in einem schlechten Ernährungszustand waren, so dass gutes Essen die beste Medizin gewesen wäre.  

Nur langsam setzte sich seit den 1840er Jahren die Überzeugung durch, dass diese knappe Kost kein Allheilmittel, sondern für viele Kranke das Todesurteil sei. Dazu trugen vor allem die Arbeiten des französischen Arztes Charles Chossat (1796–1875) sowie des Engländers Robert Graves (1796–1853) bei, die ihre Kollegen beschuldigten, unzählige Kranke ins Grab gebracht zu haben.7 Hinzu kamen die Ergebnisse der aufkommenden Ernährungsphysiologie, die den menschlichen Körper als Maschine begriff. Sollte der Körper funktionieren, musste aber auch ausreichend Treibstoff zugeführt werden.

 

Kost und Kosten

Mit diesem immer komplexer werdenden Wissen im Hintergrund konnten die Mediziner gegenüber Verwaltungen wie Patienten jetzt eine ganz neue Autoritätsstellung durchsetzen. Seit den 1850er Jahren hatten die Verwaltungen zwar immer noch ein wichtiges Wort mitzureden, wenn es um Veränderungen der Kostpläne ging, gegen die sie sich schon deswegen meist sträubten, weil sie fest eingeschliffene Verwaltungsroutinen und Arbeitsabläufe durcheinander brachten. Die von den Ärzten geforderte Ausrichtung an den individuellen Bedürfnissen der Patienten lehnten sie schon deswegen ab, weil die Kostpläne die Basis der Ausgabenkalkulation darstellten. Dieser Zusammenhang wurde auch von den Ärzten akzeptiert.

Sieht man sich die Kostordnungen aus der Mitte des 19. bis zum letzten Drittel des 19. Jahrhunderts an, erscheinen sie als nur wenig verändert, wenn man die Zunahme der Abwechslung zunächst einmal unberücksichtigt lässt. Doch die Ärzte verschrieben jetzt vermehrt sogenannte Extraverordnungen, ursprünglich für Schwerkranke gedachte Zulagen, und arrangierten sich auf diesem Wege mit der Situation, indem sie die Kost auf diesem Wege nach ihren Vorstellungen aufbesserten. Dagegen protestierten die Verwaltungen zwar und schreckten auch vor kleinlicher Überprüfung eines jeden einzelnen Falles nicht zurück. Doch gegen die medizinischen Argumente waren sie machtlos. So entstand die paradoxe Situation, dass die Beköstigungsordnungen weitgehend beibehalten wurden, die Verbrauchsmengen pro Kopf aber deutlich anstiegen, weil die Zahl der Extraverordnungen enorm wuchs. Auch ihre Vielfalt nahm ungeheuer zu: Umfasste die Liste der Extraverordnungen in der Charité 1798 überhaupt nur sieben Artikel, waren es 1828 bereits 23 und 1910 schließlich nicht weniger als 46. Erhielt 1833 überhaupt nur jeder zweite Kranke Extraverordnungen, bekam rund 40 Jahre später ein jeder dreieinhalb Zulagen, 1892 sogar bis zu fünf pro Kopf und Tag. Dadurch wuchs die Gesamtmenge an konsumierten Nahrungsmitteln trotz gleichbleibender Vorschriften für die Normalkost.8 

 

Ausgaben für Normal- und Extrakost im Wenzel-Hanckeschen-Krankenhauses zu Breslau 1876–1912

Quelle: Verwaltungs-Bericht des Magistrats der Königlichen Haupt- und Residenzstadt Breslau für die Jahre 1875ff, o.O. [Breslau] o.j. [1878]ff.  

 

Die Fortschritte der Ernährungsphysiologie

Wenn gleichzeitig Mediziner wie der berühmte Christoph Wilhelm Hufeland (1762–1836) darüber klagten, dass „die Ärzte sich die diätetischen Heilmittel haben entreissen lassen."9, so ist dies nur verständlich vor dem Hintergrund der zahlreichen faszinierenden neuen Erkenntnisse auf den Gebieten der Infektionskrankheiten und der Chirurgie. Zudem gehörten die physiologischen und ernährungsphysiologischen Erkenntnisse stärker in den Bereich der Grundlagenforschung, die man bevorzugt vorantrieb und der die Therapie mit einem großen Zeitverzug folgte. Gerade im Bereich der Ernährung war der Forschungsbedarf enorm, zudem wurde zunächst vor allem am Gesunden geforscht. Bevor diese Erkenntnisse auf den Kranken übertragen werden konnten, brauchte es seine Zeit. Das zeigt sich auch daran, dass seit 1870 grundlegende und umfassende Handbücher zur Diätetik erschienen.10 Sie zielten zwar auf praktische Umsetzung, bestanden zu einem großen Teil aber aus Erläuterungen über den Verdauungsvorgang und nur zu einem geringen Teil aus praktischen Hinweisen, die zudem oft widersprüchlich waren.11  

Der Anstieg der Extraverordnungen führte jedenfalls zu einem erheblichen Wachstum des Verwaltungsaufwandes, musste doch über jedes ausgegebene Gramm an Nahrungsmitteln detailliert Buch geführt werden, getrennt nach Normal- und Extrakost.  

Tatsächlich betrugen die Ausgaben für die Extradiät am Ende des 19. Jahrhunderts mindestens die Hälfte der Ausgaben für

die Normalkost, wie hier das Beispiel des Wenzel- Hanckeschen- Krankenhauses in Breslau exemplarisch belegt, in manchen Anstalten lagen sie zeitweise sogar über den Ausgaben für die Normaldiät. Dies bedeutete Verschwendung: Denn die Kostformen waren prinzipiell ja so ausgelegt, dass sie alles Nötige bieten sollten; kamen Extradiätartikel hinzu - und sei es als Ersatz für unverträgliche Speisen - konnte der Kranke gar nicht alles verzehren und ein Teil wanderte zurück in die Küche und in den Abfall.

 

Die Entwicklung des Verzehrs an verschiedenen Nahrungsmitteln im Wenzel-Hanckeschen Krankenhaus zu Breslau 1877–1912  

Quelle: Verwaltungs-Bericht des Magistrats der Königlichen Haupt- und Residenzstadt Breslau für die Jahre 1875ff, o.O. [Breslau] o.j. [1878]ff.  

 

Die zunehmende Anspruchshaltung der Patienten

Ein Problem waren dabei zunehmend die Patienten mit ihrer Anspruchshaltung: Eine Reduktion der Normalportionen führte zu Protesten. Die Patienten kannten die Kostordnungen und bestanden auf ihrer Einhaltung. Die Proteste wurden in dem Maße lauter, wie die Zahl der Krankenversicherten stieg, weil damit die Zahl der auf Kosten der Armenkassen Verpflegten sank. Rückhalt bekamen die Patienten insbesondere durch die Arbeiterbewegung; so organisierte der Vorwärts, das Blatt der Sozialdemokraten, 1892 einen Boykott gegen die Charité wegen der angeblich schlechten Behandlung und Beköstigung der Patienten, die sich dadurch erheblich unter Druck gesetzt sah und Verpflegung wie Unterbringung verbesserte. Ein wesentliches Moment war dabei wohl auch die jetzt offen zutage tretende Konkurrenz der Anstalten untereinander: Sie rechneten sich in den publizierten Verwaltungsberichten bis aufs Gramm genau vor, wo es mehr Fleisch gab.  

Tatsächlich stieg der Konsum aller Nahrungsmittel enorm: Nimmt man nur das Wenzel- Hanckesche Krankenhaus als Beispiel, so wuchs hier der Fleischkonsum zwischen 1877 und 1912 von 55 auf 70 kg und der ehemals sparsame Fettverzehr von 11 auf 23,3 kg, Milch wurde in diesem Zeitraum überhaupt erst eingeführt, die abendlichen Getreidesuppen für die leichter Kranken durch Brot mit Zukost (Wurst, Hering, Eier) ersetzt. Gleichzeitig stieg der Anteil heller Brotsorten gegenüber dem früher gebräuchlichen groben Roggenbrot von etwa einem Fünftel des Gesamtverzehrs auf zwei Drittel. Klagen gab es auch jetzt wohl noch, doch gemessen am Ernährungsstandard etwa der Arbeiter muss man die Ernährung wohl als gut bezeichnen. Dies bestätigen Stimmen wie die der sozialistischen Arbeiterin Adelheid Popp, die von ihrem Krankenhausaufenthalt aus der Jugendzeit berichtete, „..es war die beste Zeit die ich bisher gehabt hatte. […] Ich bekam regelmäßig gute Nahrung […]".12 Doch wie Handbücher und Artikel aus der Feder von Verwaltungsleitern belegen, blieb Kritik der Patienten am Essen dennoch an der Tagesordnung. 

 

Soziale Differenzierungen der Krankenhauskost

Dabei darf man allerdings auch nicht die ungeheuren sozialen Differenzierungen der Krankenhauskost vergessen. Die soziale Hierarchie der Anstalten lässt sich in den Speiseplänen sehr genau wiederfinden: So erhielten zahlende Patienten, Ärzte und das gehobene Verwaltungspersonal eine erheblich bessere Kost mit mehr animalischen Produkten, qualitativ höherwertigen Fleisch- und Wurstwaren und Gemüsen, weißem statt Graubrot, größerer Abwechslung vor allem bei den Gemüsen und in der Zubereitungsweise der Speisen.13 Noch mehr gilt dies für die seit den 1870er Jahren wie die Pilze aus dem Boden schießenden Privatsanatorien, deren Speiseplan sich durchaus mit dem von guten Hotels messen konnte. Davon war die Kost der einfachen Kranken in den kommunalen Anstalten weit entfernt. Dennoch waren die vorgenommenen Verbesserungen der Normalkost so bedeutend, dass sie eine Reduktion der Extradiät ermöglichten, brachten allerdings auch einen bedeutenden Anstieg der Verpflegungsausgaben mit sich.  

Entscheidend waren vor allem die qualitativen Verbesserungen beim Mittagessen: Hatten die Kranken ursprünglich vor allem „Zusammengekochtes" erhalten, also Eintöpfe, erhielten sie Fleisch, Gemüse, Kartoffeln und Sauce seit der Jahrhundertwende nach bürgerlichem Muster getrennt. Möglich wurde dies nur durch die Aufrüstung der ehedem nur mit primitiven großen Kochkesseln bestückten Küchen mit modernster Technik seit den 1870er- Jahren. Mit dem Einsatz differenzierter Gerätschaften für die verschiedenen Zubereitungstechniken und -schritte konnte Zubereitungszeit eingespart und in kompliziertere Zubereitungen investiert werden. 

 

Theorie und Praxis klaffen auseinander

Beim Zusammentreffen dieser technischen Entwicklung mit der Entwicklung der Diätetik zeigte sich jedoch bald ein grundsätzliches Problem. Es fehlte eine Vermittlungsebene zwischen Theorie und Praxis, zudem waren Anstaltsköchinnen und Köche des 19. Jahrhunderts fast ausnahmslos ungelernte Kräfte, die für differenzierte diätetische Anweisungen kein Ohr hatten. Die Ärzte dagegen mochten zwar theoretisch Wissen über die richtige Diät haben, doch schon aufgrund der geschlechtsspezifischen Arbeitsteilung wussten sie kaum, wie man die dürren Kalorien-, Fett-, Eiweiß- und Kohlehydratvorgaben in Form schmackhafter Mahlzeiten servieren sollte.14 Gleichzeitig trauten sie den theoretischen Fähigkeiten der Frauen nicht.  

Doch um die Wende zum 20. Jahrhundert gab es erste Schritte zur Beseitigung dieses Dilemmas: Ärzte taten sich mit Köchinnen oder ihren Ehefrauen zusammen und verfassten Krankenkochbücher, die Theorie und Praxis boten. Zudem veranstalteten einzelne der gerade entstehenden Haushaltungsschulen, wie z.B. das berühmte Lettehaus in Berlin, spezielle Kochkurse für Ärzte.15

 

Getrennte Diätküche

Trotz der angesprochenen Verwaltungsreformen stieg nach 1870 die Zahl der Diätverordnungen so erheblich an, dass sie kaum noch in den zentralen Anstaltsküchen zuzubereiten waren. Es ergaben sich dabei nicht nur organisatorische Probleme, zunehmend machte sich auch der fehlende Sachverstand beim Küchenpersonal bemerkbar. Dort, wo an den Kliniken berühmte Spezialisten arbeiteten, richtete man um die Wende zum 20. Jahrhunderts besondere Diätküchen mit eigener Ausstattung und besonderem Personal ein, wie etwa 1905 in Würzburg, wo der Magenspezialist Wilhelm Leube (1842–1921) tätig war.16 Man versuchte zunächst, Frauen aus den bürgerlichen Schichten als „theoretische Köchinnen" zur Nährwertberechnung und Leitung der Zubereitung von Diätspeisen einzusetzen, doch erfolglos, weil sie mit dem Anstaltsbetrieb nicht vertraut waren. Daher gingen die Anstalten zu Beginn des 20. Jahrhunderts vielerorts dazu über, Krankenschwestern durch Fachärzte der inneren Medizin systematisch fortzubilden.17 Angesichts der Tatsache, dass selbst die Ausbildung der Krankenschwestern erst 1907 institutionalisiert wurde, noch mehr aber angesichts der Versorgungsprobleme, die der Erste Weltkrieg mit sich brachte, ließ die staatliche Anerkennung der Diätassistentinnen aber noch bis 1937 auf sich warten.  

Tatsächlich litten Kranke, Alte und Pflegebedürftige besonders unter der dürftigen Kriegsernährung, denn sie konnten sie nicht durch Hamstern, Eigenanbau, Tausch oder Schwarzhandel aufbessern. Ein enormer Anstieg der Mortalität von Anstaltsinassen war die Folge. Auch nach Kriegsende blieb die Lage vieler Anstalten prekär. Dies setzte auch auf dem Gebiet der Ernährung eine umfassende Rationalisierung in Gang, indem die früheren zahlreichen Diätformen durch einfache Grunddiäten ersetzt wurden, die durch den Zusatz einzelner weiterer Komponenten auf den individuellen Bedarf der Patienten abgestimmt werden konnten. Dadurch sparte man die frühere Doppelausgabe mancher Nahrungsmittel und konnte so erhebliche Einsparungen erzielen.

 

Krankenkost als passive Euthanasie  

Schon 1939, mit dem Beginn des Zweiten Weltkrieges, hatte die deutschlandweite Bewirtschaftung und Rationierung der Lebensmittel eingesetzt, die für die Anstalten wiederum drastische Einschnitte mit sich brachte, zumal 1940 die in Zusammenarbeit von Reichsärztekammer und Hauptamt für Volksgesundheit erarbeiteten Grundlagen und Vorschriften für die Regelung der Krankenernährung im Kriege erlassen wurden. Sie sollten verhindern, „dass verantwortungslose Egoisten hemmungslos Zulagen anforderten", wodurch andere „Volksgenossen" behindert würden.18 Rundweg erklärte man nun, dass nicht etwa früher festgestellte Bedürfnisse, sondern die Ration des Normalverbrauchers Basis der Zumessung sein werde und die Ernährung des Heeres absolute Priorität genieße. Lakonisch hieß es, einzelne Kranke würden vielleicht zu kurz kommen und in ihrer Genesung langsamere Fortschritte machen, doch „Die Kraft des Gesundungswillens überwindet auch Schwierigkeiten in der Volksernährung." 19 Tatsächlich waren die Folgen fatal, wie sich aus den Mortalitätsstatistiken der Anstalten ablesen lässt. Besonders in den psychiatrischen Anstalten, deren Insassen ja keinen geringeren, sondern erkrankungsbedingt oft einen höheren Kalorienbedarf hatten, schnellten die Mortalitätsziffern in die Höhe. Die Kranken starben zwar nicht zwangsläufig Hungers, wurden aber in ihrer Widerstandskraft dermaßen geschwächt, dass Tuberkulose und andere Infektionskrankheiten reiche Ernte hielten. Wie insbesondere die Studie von Werner Faulstich detailliert nachgewiesen hat, wurde dies als Form der passiven Euthanasie staatlicherseits befördert.20 

 

Die Explosion der Personalkosten und ihre Folgen 

Noch nach Kriegsende starben viele dieser Kranken, weil sie durch die langdauernde Mangelernährung zu geschwächt waren. Doch langfristig stieg die Zahl derjenigen, für die die Fresswelle der 1950er Jahre eine der sogenannten Zivilisationskrankheiten nach sich zog. Dadurch stieg die Zahl „Diätbedürftiger" enorm; gleichzeitig erreichte die Rationalisierungswelle in den Krankenhausküchen in den 60er und 70er Jahren ihren Höhepunkt, für welche die Installation leistungsstark scheinender Sicherungssysteme die Grundlage schuf. Doch entscheidender als die zu Kriegszeiten alles dominierenden Rohstoff- und Materialfragen wurden jetzt die immens wachsenden Personalkosten: Hatten die Kosten eines Krankenverpflegungstages noch am Ende des 19. Jahrhunderts zu 50 % und mehr aus Kosten für die Ernährung bestanden, wovon wiederum mehr als die Hälfte aus den Ausgaben für Lebensmittel resultierte, machen diese heute nur den kleinsten Teil der Gesamtausgaben eines Aufenthaltstages aus, während der Großteil der Kosten von aufwendiger Diagnostik und Therapie sowie vom Personal verschlungen wird.  

Die Rationalisierung des gesamten Küchenbetriebes läuft dieser Entwicklung hinterher: Die Küchen gleichen Labors, die Portionierung der Mahlzeiten geschieht am Fließband, es gibt nur einige wenige ausgebildete Kräfte, die die Arbeiten anleiten, während ungelernte Kräfte die Mahlzeiten aus vorbereiteten Komponenten nach Listen auf Tabletts zusammenstellen. Dies hat den Vorteil, dass Mahlzeiten aus verschiedenen Basiskomponenten frei und auf das jeweilige diätetische Bedürfnis abgestimmt kombiniert werden können. Auch in der Zubereitung wurden viele Arbeitsschritte in der Vor- und Zubereitung durch die Verwendung von Convenience- Artikeln und Tiefkühlkost ausgelagert. Niemand, der je im Krankenhaus war, wird den Geruch der merkwürdigen Mischung aus Fertigsauce und Desinfektionsmittel vergessen, der stets durch die Gänge wabert. Kleinere Anstalten gaben vielfach die eigene Küche ganz auf und beschränkten sich auf den Einkauf von servierfertigen Fertigmenüs, die von Zuliefererbetrieben angeliefert und dann nur noch in Wärmküchen erhitzt werden. Die Vorteile liegen auf der Hand: Keine umfangreiche und aufwendige Vorratshaltung, bezahlt wird nur die Anzahl an Essen, die geliefert wird, der Personalbedarf reduziert sich, es werden keine gelernten Kräfte mehr benötigt. Zeitweise glaubte man, dass hierin die Zukunft liege und auch in der heutigen Zeit knapper Kasse wird mancherorts dieses Modell wieder für attraktiv gehalten und erneut eingeführt, obwohl es ironischerweise gerade den Verlust jeder Flexibilität mit sich bringt: Zwar sind freie Kombinationen möglich, Änderungen und die Realisierung von Sonderwünschen setzen jedoch einen zeitlichen Vorlauf voraus, den viele Kranke nicht hinnehmen können oder wollen. Zugleich verschärft sich der Kampf der Anstalten um die Kundschaft; zu viele Häuser haben wegen zu geringen Belegungsziffern schon ihre Bettenzahlen reduzieren müssen: Nicht nur wegen der Bemühungen der Ernährungsfachleute wird daher nach einer Verbesserung der Essensqualität gestrebt, es ist bis heute ein maßgeblicher Faktor, an dem die Kranken die Qualität eines Hauses messen.21

 

Anmerkungen 

1 Berger, Eva: Rentabilität im Krankenhaus in den 20er Jahren und die Realisierungen in der Weimarer Zeit bzw. im Nationalsozialismus, in: Christoph Meinel und Peter Voswinckel (Hg.): Medizin, Naturwissenschaft, Technik und Nationalsozialismus. Kontinuitäten und Diskontinuitäten, Stuttgart 1994, S. 71–82.  

2 Neumann, S[alomon]: Die Krankenanstalten im Preußischen Staate, nach den bisher vom Statistischen Bureau veröffentlichten Nachrichten, in: Archiv für die Landeskunde der preußischen Monarchie 5(1859), S. 348; Spree, Reinhard (Hg.): Historische Statistik des Gesundheitswesens vom frühen 19. Jahrhundert bis 1938., Ms. 1990, Tabelle 347.  

3 Über die Geschichte des Krankenhauswesens informiert grundlegend: Labisch, Alfons und Reinhard Spree (Hg.): „Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett". Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert, Frankfurt/New York 1996.  

4 Zitiert nach: Weinhold, Rudolf: Armen- und Spitalverpflegung als Element städtischer Ernährungspoltik dargestellt an Dresdener Material des 17.–19. Jahrhunderts, Vortrag beim ICREF Meeting on The origin and Development of Food Policies in Europe, September 19–22 1991 at Brunel University, London, Ms. 1991, S. 13.  

5 Dazu die inzwischen klassische Studie: Huerkamp, Claudia: Der Aufstieg der Ärzte im 19. Jahrhundert. Vom gelehrten Stand zum professionellen Experten: Das Beispiel Preußen, Göttingen 1985. 

6 UAHU, Charité-Direktion Nr. 1361, Bl. 182. 

7 Dazu detailliert: Thoms, Ulrike: Anstaltskost im Rationalisierungsprozess. Die Ernährung in Krankenhäusern und Gefängnissen im 18. und 19. Jahrhundert, phil. Diss. Ms. Münster 2000, S. 333ff. 

8 Die einzelnen Nachweise dazu bei: Thoms, Ulrike: Individualisierung contra Schematisierung: Die Ernährung der Charitépatienten im Spannungsfeld von medizinischer Wissenschaft und Anstaltsökonomie, in: Jahrbuch für Universitätsgeschichte 3(2000), S. 117. 

9 Zit. nach: Klose, Carl Ludw.: Welchen Gewinn könnte die medicinische Praxis unserer Zeit von der Homöopathie ziehen? In: Magazin für die Gesammte Heilkunde 39 (1833), S. 492, dort auch das Zitat von Hufeland. 

10 Vgl. nur: Munk, I[mmanuel] und J[ulius] Uffelmann: Die Ernährung des gesunden und kranken Menschen. Handbuch der Diätetik für Ärzte, Verwaltungsbeamte und Vorsteher von Heil- und Pflegeanstalten, Wien 1887. 

11 Dementsprechend zahlreich waren die populären Diäten, dazu v.a. Barnett, L. Margaret: „Every Man His Own Physician": Dietetic Fads, 1890–1914, in: Harmke Kamminga und Andrew Cunningham (Hg.): The Science and Culture of Nutrition, 1840–1940, Amsterdam/ Atlanta 1995, S. 155-178, zur zeitgenössischen Vielfalt vgl. Hoffmann, F. A.: Diätetische Kuren, in: E[rnst] von Leyden (Hg.): Handbuch der Ernährungstherapie und Diätetik, Bd. 1, Leipzig 1898, S. 520–622. 

12 Popp, Adelheid: Jugendgeschichte einer Arbeiterin von ihr selbst erzählt. Mit einführenden Worten von August Bebel, München 1909, S. 22, 24. 

13 Siehe nur die Beispiele bei Sternberg, Wilhelm: Die Küche im Krankenhaus. Deren Anlage, Einrichtung und Betrieb, Stuttgart 1908, S. 199ff. 

14 Jürgensen, Chr.: Über die Erziehung des Arztes zu diätetischer Therapie, in: Zeitschrift für diätetische und physikalische Therapie 8(1905), S. 309-325. 

15 Martin, Dora: Diätetische Kochkurse, in: Zeitschrift für diätetische und physikalische Therapie; 10, 1907, S. 591–597. 

16 Eine Übersicht der 1910 bestehenden Diätküchen bei Neisser, Emil: Die Durchführung moderner Diätkuren im Rahmen großer Krankenhäuser, in: Breslauer Statistik 30, 1911,H. 1, S. 435–455. 

17 Dazu im einzelnen: Thoms, Ulrike, Anstaltskost im Rationalisierungsprozess, a.a.O., S. 449ff. 

18 Schenck, E[rnst] G[ünther]: Grundlagen und Vorschriften für die Regelung der Krankenernährung im Kriege. Im Auftrage der Reichsärztekammer und des Hauptamtes für Volksgesundheit der NSDAP, 4. umgearb. Auflage, Berlin/Wien 1942, S. 9. 

19 Ebda, S. 14. 

20 Faulstich, Werner: Hungersterben in der Psychiatrie 1914–1949. Mit einer Topographie der NS-Psychiatrie, 1998. 

21 Siehe nur: Salmon, Fernando: ‘…but the Patient Remembers the Food’: A New Diet, a New Hospital in 1930s Spain, in: Harmke Kamminga und Andrew Cunningham (Hg.): The Science and Culture of Nutrition, 1840–1940, Amsterdam /Atlanta 1995, S. 259–287.

 

 


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